Place, date

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                                                                                                                                                                                 Addressee:

                                                                                                                                                                                 4 LCK Sp. z O. O.

                                                                                                                                                                                      pl. Konstytucji 6/71,

                                                                                                                                                                                      00-550 Warsaw, Poland

Customer data: (name and surname, address, e-mail address, telephone number) *: .......................................................................................... ............................... ............................ .......
...................................................................................................................................................... 

DECLARATION OF WITHDRAWAL FROM THE DISTRIBUTION AGREEMENT
OR OUTSIDE THE COMPANY'S LOCATION

I hereby declare that by using my rights, with a 14-day time limit, I withdraw from the contract concluded on ** ............................ ......... contract for the purchase / delivery of goods / for a work consisting in the performance of things / for the provision of the Service *** (description of goods / order number / invoice number, reason for withdrawal) * ....... .................................................. .............................................,
.............................................................................................................................................. ...... ...... .voted to me on ........................................... ** .....

                                                                                                                                                            ................................................
                                                                                                                                                                       date and signature
                                                                                                                                                          (if the declaration is made in writing)

* The customer is required to provide the address, the remaining data to be completed optionally
** Please indicate one of the dates: purchase or delivery
*** Cross out inappropriate